日本顎咬合学会会員　相談申込票

■以下の内容で「相談」を申込みます。

※の項目は必須項目です。
相談内容が明確でないと当会または相談先が判断した場合は連絡先へご連絡をいたします。
回答は相談先から直接、ご本人様にご連絡を差し上げます。

日本顎咬合学会会員番号(※)
会員氏名(※)
会員カナ氏名(※)
郵便番号(※)	- 7桁で入力して下さい。
都道府県(※)
市区町村(※)
それ以降の住所（丁目、番地など）(※)
マンション名・建物名・部屋号棟
メールアドレス(※)
連絡先電話番号(※)	- - 市外局番から入力して下さい。
歯科医院（勤務先名）	上記に入力した住所が勤務先の場合、必ず入力してください。
勤務先電話番号	- - 市外局番から入力して下さい。*連絡先と同一の場合省略可
勤務先への連絡	可　不可
ご相談種別(※)	法律税務会計労務資金開業その他
ご相談内容簡潔に項目毎箇条書きでご入力ください。（例）表題、現象、原因、状況、対応、結果、問題・争点など

※会員資格確認後受付メールをお送りします。
※当会事務局は「相談受付」業務のみで相談内容については一切関与いたしません。
回答内容については各相談先の責任において回答いたします。
※相談内容により事前に会員の方へ相談先が説明の上、了解を得た場合、所定の法定報酬がかかる場合があります。
（「無料相談」に関する部分のみは無料です）

以上の点について同意のうえ「相談を依頼」します。